様式第３号(第５条関係)
　　年　　月　　日　
　宇土市長　様
住所　宇土市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

ひとり親家庭等医療費助成申請書

　　　　　年　　月分医療費の支給を受けたく申請します。	
申請者記入欄	受診者	氏名		加入保険	被保険者氏名	　	
					保険証記号番号	　	
		生年月日					
					保険者名	　	
	受給資格証
番号		同月に同一世帯で２１，０００円以上医療費を支払った家族の有無	有・無	
	同月に同一世帯で７０歳から７４歳までの方の医療機関での診療の有無	有・無	
	災害共済給付制度	対象・対象外	災害共済給付の請求の有無	有・無	
医療機関等で記入する欄	診療（調剤）報酬証明	
	診療月	入院	　　　年　　月分・診療実日数　　日	患者名	
		外来	　　　年　　月分・診療実日数　　日		
	当該診療
他法適用	①　該当無(老人医療含)
②　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(更生・育成・精神通院)	
	診療科	　	
	総医療費	公費負担点数	薬剤負担金	一部負担金	
	点	点	円	円	
	　上記のとおり一部負担金を領収したことを証明します。	
	医療機関コード		　　年　　月　　日	
	　医療機関　　所在地
　(調剤薬局)　名称
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	
医療費総額	公費
負担額	保険者負担額	一部
負担額	薬剤
負担金	附加
給付金	高額
医療	本人
負担金	助成相当額	
円	円	円	円	円	円	円	円	円	
※・申請書提出の際は，必ず受給資格者証を御持参ください。
　　・診療を受けた月から１年を超えると申請はできません。
　　・他の給付制度等との二重受給が判明した場合は，支給済の助成金を返還していただくこととなります。