在宅医療・介護連携推進事業について

更新日：2021年3月9日

在宅医療・介護連携推進事業とは

　近年医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ高齢者が増加しており,病院等からの退院時の支援,日常の療養等の需要が高まっています。

　宇土市では,可能な限り住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう,地域の医療・介護の関係団体が連携し,包括的かつ継続的な在宅医療と介護を一体的に提供する体制を整備するために,在宅医療・介護連携推進事業として以下8つの項目に取り組んでいます。

ア)地域の医療・介護資源の把握

　宇土地区医師会の協力のもと,宇土市内の医療・介護資源MAPの作成・更新を行っています。

医療機関・介護保険サービス等事業所一覧

イ)在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

　宇土市では,平成29年10月に在宅医療介護連携推進事業検討会を設置し,在宅医療・介護連携の現状の把握と課題の抽出,対応策等の検討に取り組んでいます。

　令和元年度,宇土市内医療機関・介護事業所にアンケート調査を行いました。結果については以下よりご覧ください。

令和元年度宇土市在宅医療・介護連携推進事業　アンケート調査結果

ウ)切れ目のない在宅医療・介護の提供体制の構築

地域住民が必要とする切れ目のない在宅医療と介護のサービス提供体制の構築に向け,必要な取り組みを企画・立案していきます。

　令和元年度に実施した宇土市在宅医療・介護連携推進事業アンケート調査において,「退院調整の期間が短く,必要なサービス調整が間に合わないことがある」,「支援が必要な方がいつの間にか退院していた」などの意見が多数あがり,入退院における連携に課題があることがわかりました。

　このことを踏まえ,令和2年度在宅医療介護連携推進事業検討会において,医療・介護の関係者が互いの立場・役割を理解し,共通認識のもと支援を行うための手引きとなる「宇土市入退院連携ガイドブック」を作成しました。是非ご活用ください。

エ)医療・介護関係者の情報共有の支援

各医療機関や薬局,介護施設等との診療・調剤・介護に関する速やかな情報共有が行われることを目指し,熊本県医師会・宇土地区医師会で稼働中の情報共有ツール(くまもとメディカルネットワーク等)の活用及び普及啓発に取り組みます。

　また,宇土市内医療機関と介護支援専門員が,互いにとって有用な連携方法を把握し速やかな連携を実現するため,『医療機関連携窓口一覧』を作成し,市内医療機関・居宅介護支援事業所等へ配布しています。資料を希望される方は,下記までお問合せください。

オ)在宅医療・介護連携に関する相談支援

　平成29年10月,宇土市地域包括支援センター内に「在宅医療・介護相談支援センター」を設置しました。同センターでは,在宅医療・介護を必要とする方の相談に対応し,多職種と連携を図りながら必要な医療や介護サービスの調整や,地域資源の情報提供を行っています。相談は,電話のほか,訪問,来所でも可能です。(緊急時,土日祝は,まず電話で相談ください)。

在宅医療・介護相談支援センターのご案内(PDF 約521KB)

カ)医療・介護関係者の研修

　医療・介護関係者が,互いの業務の現状,専門性や役割を理解し,忌憚のない意見が交換できる関係づくりを推進するため,在宅医療・介護連携に関する研修や認知症疾患医療センターとの共同による多職種事例検討会等を開催します。

キ)地域住民への普及啓発

　在宅医療・介護を支える制度や在宅医療・介護の現状等に関する座談会・市民向け講演会等を開催し,在宅医療や介護に関する普及啓発,終末期ケアのあり方,在宅での看取りに対する理解の促進を図っていきます。座談会の開催を希望される場合は,宇土市地域包括支援センターまでお問合せください(下記リンク参照)。

　また,医療や介護が必要になった時どこでどのように暮らしたいか等,人生の最終段階の過ごし方について,家族や大切な方と話し合ったり,自分の思いをまとめるためのツールとして,「宇土市ライフプランニングノート(終活支援冊子)」を配布(無料)しています。ご希望の方は,宇土市役所高齢者支援課窓口もしくは各支所窓口にてお申し出ください。

ク)在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携

　宇城保健所を中心に,美里町,宇城市,宇城圏域の医師会・包括支援センター等と連携し,広域連携が必要な事項について情報を共有し,解決に向けた協議を行っています。また,宇城圏域住民への普及・啓発を推進するため,宇城圏域在宅医療介護連携推進事務局を設置し,住民向け講演会の開催等に向け協働で取り組んでいます。