国民健康保険に関する申請書等様式一覧
更新日:2017年8月21日
国民健康保険の各種手続きに関する様式がダウンロードできます。
(国保に加入するとき,国保から脱退するとき,各種給付申請をするとき,入院・手術等で高額な医療費が見込まれるとき,保険証の再発行が必要なとき,交通事故などの第三者によってけがをしたときや,自損事故等にあったとき)
国保に加入するとき,国保から脱退するとき
※世帯主または同一世帯員以外の方が来庁される場合は,委任状が必要です。
各種給付申請をするとき
高額療養費
療養費
※世帯主口座以外に振込を希望される場合は,委任状が必要です。
入院・手術等で高額な医療費が見込まれるとき
保険証の再発行が必要なとき
※世帯主または同一世帯員以外の方が来庁される場合は,委任状が必要です。
交通事故など第三者の行為によってけがをしたときや,自損事故等にあったとき
交通事故などにあったとき
- 第三者行為の届出に必要な書類(PDF 約135KB)
- 第三者行為による傷病届(PDF 約103KB)
- 事故発生状況報告書(PDF 約84KB)
- 交通事故証明書(免許センターで発行)
- 人身事故証明書入手不能理由書(PDF 約143KB)
- 念書(PDF 約87KB)
- 誓約書(PDF 約65KB)
- 第三者行為関係書類記入例(PDF 約814KB)
自損事故等にあったとき
損害保険会社使用用の届出書類(覚書様式)はこちらです
追加情報
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