国民健康保険の各種手続きに関する様式がダウンロードできます。
(国保に加入するとき,国保から脱退するとき,各種給付申請をするとき,入院・手術等で高額な医療費が見込まれるとき,保険証の再発行が必要なとき,交通事故などの第三者によってけがをしたときや,自損事故等にあったとき)

国保に加入するとき,国保から脱退するとき

• 国保年金異動届(PDF 約252KB)
• 健康保険・厚生年金保険資格取得・資格喪失証明書(PDF 約104KB) 

※世帯主または同一世帯員以外の方が来庁される場合は,委任状が必要です。

• 委任状(国保手続き用)(PDF 約147KB)

各種給付申請をするとき

高額療養費

• 国民健康保険高額療養費支給申請書兼請求書(PDF 約229KB)

療養費

• 療養費支給申請書兼請求書(PDF 約256KB)

※世帯主口座以外に振込を希望される場合は,委任状が必要です。

• 委任状(PDF 約89KB)

入院・手術等で高額な医療費が見込まれるとき

• 限度額適用・標準負担額減額認定証申請書(PDF 約143KB)

保険証の再発行が必要なとき

• 被保険者証再交付申請書(PDF 約79KB)

※世帯主または同一世帯員以外の方が来庁される場合は,委任状が必要です。

• 委任状(国保手続き用)(PDF 約147KB)

交通事故など第三者の行為によってけがをしたときや,自損事故等にあったとき

交通事故などにあったとき

• 第三者行為の届出に必要な書類(PDF 約135KB)
• 第三者行為による傷病届(PDF 約103KB)
• 事故発生状況報告書(PDF 約84KB)
• 交通事故証明書(免許センターで発行)
• 人身事故証明書入手不能理由書(PDF 約143KB)
• 念書(PDF 約87KB)
• 誓約書(PDF 約65KB)
• 第三者行為関係書類記入例(PDF 約814KB)

自損事故等にあったとき

• 自損事故等による傷病届(PDF 約67KB)

• 自損事故等による傷病届記入例(PDF 約125KB)

損害保険会社使用用の届出書類(覚書様式)はこちらです

• 損害保険会社使用の届出書類(覚書様式)(PDF 約389KB)