介護保険に関する申請書等様式一覧
更新日：2020年12月21日
※マークが付いている申請書は,平成28年1月より個人番号記入欄が追加されています。
介護保険にかかる様式
- 介護保険認定申請書(WORD 約164KB)※
- 介護保険認定申請取下げ書(WORD 約74KB)
- 住所地特例施設 入所・退所連絡票(WORD 約36KB)※
- 介護保険被保険者証等再交付申請書(WORD 約20KB)※
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(WORD 約25KB)※
- 居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書(WORD 約21KB)※
- 小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書(WORD 約43KB)
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書(WORD 約44KB)(両面印刷してご使用ください)
- 【記入例】要介護認定等の資料提供に係る申出書(PDF 約471KB)
- 介護保険用送付先変更届(WORD 約41KB)(介護保険に関する通知全てが変更されます)
介護保険料・介護保険利用料の免除にかかる様式
介護保険負担限度額認定申請にかかる様式
- 平成27年8月から負担限度額認定の要件や申請方法が変わります!(PDF 約333KB)
- 平成28年8月から非課税年金(遺族年金と障害年金)収入も判定の対象になります!((PDF 約376KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書(EXCEL 約92KB)(両面印刷してご使用ください)※
- 【記入例】介護保険負担限度額認定申請書(EXCEL 約96KB)
介護予防・日常生活支援総合事業にかかる様式
- 基本チェックリスト(WORD 約25KB)
- 介護保険申請対象者チェックリスト(WORD 約20KB)
- 通所型サービスA・C計画書(WORD 約29KB)
- 宇土市総合事業評価用紙(WORD 約33KB)(両面印刷してご使用ください)
- 宇土市通所型サービス体力測定報告書(WORD 約26KB)
住宅改修費支給申請にかかる様式
- 住宅改修費支給申請書(WORD 約23KB)※
- 住宅改修理由書(WORD 約18KB)
- 承諾書(家族用)(WORD 約31KB)
- 承諾書(相続人用)(WORD 約31KB)
- 承諾書(賃貸用)(WORD 約34KB)
- 内訳書(Exel.約25KB)
- 写真台帳(Exel.約25KB)
- 工事完了確認書(WORD 約29KB)
- 請求書(WORD 約19KB)
- 委任状(WORD 約32KB)
- 受領委任に関する委任・承諾書(WORD 約48KB) (事前申請・事後申請用に2部必要です)
福祉用具購入費支給申請にかかる様式
- 福祉用具購入費支給申請書(WORD 約23KB)※
- 福祉用具の購入が必要となる理由書(WORD 約31KB)
- 請求書(WORD 約19KB)
- 委任状(WORD 約32KB)
- 受領委任に関する委任・承諾書(WORD 約48KB) (事前申請・事後申請用に2部必要です)
福祉用具例外給付にかかる様式
追加情報
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お問い合わせ
宇土市役所 健康福祉部 高齢者支援課 高齢者支援係
電話番号:0964-22-1111
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